Duodenojejunal Bypass

Duodenojejunal Bypass-Sleeve Gastrektomi

Duodenojejunal Bypass-Sleeve Gastrektomi (DJB-SG) ameliyatı anatomik olarak Biliopankreatik Diversiyon-Duodenal Switch (BPD-DS) ameliyatına çok benzer. Bu nedenle “kısa duodenal switch” (short duodenal switch) olarak da adlandırılabilir.

Temel olarak Duodenojejunal Bypass-Sleeve Gastrektomi (DJB-SG) ameliyatında da mide uzunlamasına bir tüp haline getirilir (1. adım Sleeve Gastrektomi). Bu işlem sonrasında pilor kası korunarak on iki parmak bağırsağı (duodenum) mideden ayrılır (2. adım Duodenal Switch).  Son olarak Biliopankreatik Diversiyon ameliyatından çok daha kısa bir ince bağırsak bypass edilerek pilora bağlanır (3. adım Duodenojejunal Bypass).

Duodenojejunal Bypass-Sleeve Gastrektomi (DJB-SG) ameliyatı aynen BPD-DS gibi kısmen mide hacmini küçültücü ve ince bağırsaklardan emilimi engelleyen bir ameliyattır.

Ameliyat Mide Hacmi Emilim Mesafesi Pilorun korunması Dumping Sendromu Emilim Bozukluğu Kilo Kaybı Etkisi
BPD 400-500  cc 50 cm Hayır Yüksek Yüksek Çok Yüksek
BPD-DS 250 cc 100 cm Evet Kısmen Az Daha Az Çok Yüksek
DJB-SG 150-200 cc 200-250 cm Evet Çok Az Çok Daha Az Çok Yüksek

 

Şekil 1 Duodenojejunal Bypass (DJB)
Şekil 1 Duodenojejunal Bypass (DJB)

Duodenojejunal Bypass (DJB) ilk  olarak 2007 yılında Cohen ve Rubino tarafından düşük vücut kitle indeksli şeker hastalarına yönelik olarak uygulanmıştır. Bu ilk uygulanan ameliyatta mideye hiç dokunmamışlar, sadece mide ile ince bağırsak arasında kısa bypass uygulamışlardır. Bu bypass işlemi esnasında pilor kası korunmuş ve aşağıdan çekilen ince bağırsak pilorun ardına bağlanmıştır (Duodenal Switch). Bu hastalarda hiç kilo kaybı olmadan Tip 2 Diyabet bulgularında düzelme gördüklerini bildirmişlerdir (Cohen R, Rubino F, Surg Obes Relat Dis 2007;3: 195-197) . Cohen ve Rubino daha sonra (2009) bu ameliyata mide tüpleştirme bölümünü de ekleyerek şişman diyabetik hastalara uygulamışlardır [Cohen R, Rev. Med. Clin. Condes – 2009; 20(5) 698 – 702]. Yeni haliyle Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatının, hastanın kilosuna ayarlanabilen bir şekilde uygulanabileceği gösterilmiştir. Bu şekliyle farklı merkezlerde hem şişman hemde normal kiloya yakın şeker hastalarında uygulanan Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatının şeker hastalığını kontrol gücü için farklı sonuçlar bildirilmektedir.  Tokyo’dan Kasama (Kasama K, Obes Surg. 2009 Oct;19(10):1341-5. Epub 2009 Jul 21.), Caracas’dan Navarette (Navarette SA, Obes Surg. 2011 May;21(5):663-7.), Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ile şeker hastalarında tam düzelme olduğunu bildirmişlerdir.

Şekil 2 Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG)
Şekil 2 Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG)

Çin’den Jiang FZ [Jiang FZ, Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2012 Jan;15(1):36-8. (Article in Chinese)], ve Hindistan’dan Paik KY [Paik KY, Surg Endosc. 2012 Jun 8. (Epub ahead of print)] non-obez diyabetiklerde (yani şişman olmayan şeker hastalarında) DJB/SG ile ortalama bir düzelme elde etmişler, ancak obez olmayan hastalar hiç kilo kaybına uğramamışlardır.

New York’tan Ferzli ise Tip 2 Diyabet nedeniyle DJB/SG uyguladığı hastalarda şeker hastalığında belirgin ve kalıcı bir düzelme olmadığını bildirmiştir. Bu hastaların büyük kısmında ise bir yıl sonra kötü kolesterolde artış ve beta hücre aktivitelerinde azalma ortaya çıkmıştır (Ferzli GS, World J Surg. 2009 May;33(5):972-9.).

 

Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatının, yapılan çalışmalarda metabolik etkileri konusunda belirgin bir gücü ortaya konmamıştır. Bildirilen sonuçlar ameliyatın şeker hastalığına etkisi konusunda çelişkilidir. Bazı gruplar Tip 2 Diyabet tedavisinde, ağır beslenme bozukluğu yapabilen Duodenal Switch yada Biliopankreatik Diversiyon gibi ameliyatlara karşı, daha olumlu hayat standartları sunması dolayısıyla Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatını üstün görmektedir. Ancak Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatının, kilosu normale yakın şeker hastalarında (non-obez diyabetiklerde) yeterli kontrolü sağlayamadığı genel olarak kabul edilmektedir.

 

Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ve Obezite Tedavisi

 

Şekil 3 Duodenojejunal Bypass-Sleeve Gastrektomi
Şekil 3 Duodenojejunal Bypass-Sleeve Gastrektomi

Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatının şeker hastalığı (Tip 2 Diyabet) üzerine etkileri konusunda çelişkili yayınların ve bildirimlerin olması, ameliyatın obezite üzerine etkilerinin daha çok değerlendirilmesine yol açmıştır. Mevcut diğer ameliyatlar içinde hastanın kilosuna göre en ayarlanabilir ameliyat olması, obezite tedavisi açısından Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatının ön planda değerlendirilmesine yol açmıştır. Hindistan’dan Praveen Raj iki farklı makalede Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatının obezite ve morbid obezite tedavisinde etkinliğinin yüksek olduğunu bildirmiştir (Raj PP, Surg Endosc. 2012 Mar;26(3):688-92. Epub 2011 Oct 13.),(Praveen Raj P, 2012 Mar;22(3):422-6.).

Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG): Obezite Tedavisinde Avantajlar

Laparoskopik Roux-en-Y Gastrik Bypass tüm dünyada en çok uygulanan obezite cerrahisi ameliyatıdır. Laparoskopik Roux-en-Y Gastrik Bypass sonrasında hastalar en çok Dumping Sendromu nedeniyle zorluk çekerler. Dumping Sendromu, belli gıdaların alımı ile başlayan şiddetli bulantı, kusma, karın ağrısı ve bayılma ataklarının olduğu bir durumdur. Bu durumun gastrik bypassdan sonra çok olmasının nedeni, pilorun devre dışı kalmasıdır. Oysa Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatı pilor koruyucu bir ameliyattır. Pilor valfi korunduğu için, ince bağırsaktan mideye, taşma şeklinde içerik kaçağı oluşmaz. Roux-en-Y Gastrik Bypass yapılan hastalar ile kıyaslanmayacak kadar konforlu bir hayat kalitesi sunar. Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatı yapılan hastaların ameliyat sonrası kilo kayıpları gastrik bypass ile eşdeğer düzeyde olmaktadır.

 

Biliopankreatik Diversiyon (BPD) ve  Biliopankreatik Diversiyon/Duodenal Switch (BPD/DS) ameliyatlarına yakın bir kilo kaybı sağlamasına karşın, beslenme bozukluğu yapma oranı belirgin olarak daha az olmaktadır. Ancak metabolik kontrol gücünün bu ameliyatlardan daha az olduğu bilinmektedir.

Obezite yada morbide obezite tedavisinde yapılan ameliyatın metabolik gücünün çok güçlü olması, elbette olumlu bir yöndür. Fakat morbid obezite durumunda görülen hipertansiyon, şeker hastalığı veya hiperlipidemi gibi metabolik sorunlar, doğrudan obeziteye bağlı ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla obezitenin hızlı ve etkin olarak kontrolü, bu ek hastalıklarında doğal olarak ortadan kalkmalarına yada belirgib olarak düzelmelerine yol açmaktadır. İşte bu nedenle aşırı şişman olan hastaların tedavilerinde kullanılacak ameliyatın hem çok güçlü kilo kaybı sağlaması, hem hayat kalitesinin yüksek olması, hem de beslenme bozukluğunun en alt düzeyde olması gerekmektedir.

Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatı bu üç şartı da morbid obezite için sağlayan ideale yakın bir ameliyattır. Süper obez hastalarda bile tek defa da uygulanabilir. Sleeve gastrektomi yapılmış ve kilo alımı olmuş hastalarda, en önde gelen ameliyat seçeneklerinden biridir.

Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG): Neden?

  • Pilor koruyucu bir ameliyattır. Bu nedenle kısa duodenal switch olarak da adlandırılır. Aynen BPD/DS’de olduğu gibi pilor kası korunur. İnce bağırsak bağlantısı pilor kasının ardına yapılır. İnce bağırsaktan mideye içeriğin kontrolsüz geçmesi engellenir.
  • Dumping Sendromu çok az görülür. Pilorun korunması nedeniyle dumping görülmez.
  • Hastanın kilosuna göre ayarlanabilir. Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) hem mide tüpü genişliğinin, hem de ince bağırsak bypass uzunluğunun değiştirilebilmesi ile hastanın ihtiyaçlarına göre ayarlanabilir. Çok aşırı kilo fazlası olan hastalarda daha dar bir mide ile daha uzun bir ince bağırsak bağlantısı yapılır. Böylece ameliyatın hem daha çok mide hacmini kısıtlaması, hem de daha fazla emilim kısıtlaması yapması sağlanır. Tam tersi de hafif kilo fazlalığı olan hastalar için geçerli olabilmektedir.
  • Etkin Kilo Kaybı Sağlar. Standart Roux-en-Y Gastrik Bypass ameliyatına eşdeğer bir kilo kaybı sağlar. Eğer daha dar mide daha uzun inca bağırsak mesafesi ile uygulanır ise, bu etki daha da fazla artar. Kilo kaybı etkisini uzun dönem koruyabilmektedir. Bu güçlü etki yanında, standart bypass ile kıyaslanmayacak kadar iyi hayat konforu sağlar.
  • Daha az Beslenme Bozukluğu yapar. Kilo kaybettirici etkisi BPD/DS’e yakın olmakla birlikte, BPD/DS ile kıyaslanmayacak kadar az emilim kısıtlamasına neden olur. Emilim kısıtlamasının asıl kriteri, ne kadar bağırsak mesafesinde gıdalar ve safra akımının beraber karışmakta olduğudur. Buna ortak emilim mesafesi adını veriyoruz. Bu ortak emilim mesafesi Standart Biliopankreatik Diversiyon (BPD) için 50 cm kadardır. Biliopankreatik Diversiyon/Duodenal Switch (BPD/DS) için bu mesafe 100 cm kadar olmaktadır. Oysa Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatında en az 200-250 cm ortak emilimin gerçekleştiği ince bağırsak uzunluğu kalır. Bu kadar uzun ince bağırsak mesafesinde, emilmesi gereken vitamin ve minerallerin neredeyse tamamına yakını emilebilmektedir. Hastaların kullanmaları gereken ilaçların dozları ve sıklıkları azalır. Beslenme bozukluğunun da neredeyse hiç olmadığını düşünürsek, hastaların hayat kaliteleri son derece yüksek olur.

 

Duodenojejunal Bypass/Sleeve Gastrektomi (DJB/SG), Obezite tedavisinde sunduğu avantajlar ile seçkin bir ameliyattır.