Obezite Tedavisinde İleal İnterpozisyon

obezite

Obezite Cerrahisi olarak İleal Transpozisyon Ameliyatı

 

Obezitenin bilinen en güçlü, uzun dönemli ve kalıcı tedavisi kesinlikle obezite cerrahisi ile olmaktadır. Sadece diyet ve egzersiz ile fazla kilolarını vermeye çalışan morbid obez hastaların % 10’undan azı başarılı olabiliyor. Fazla kilolarından kurtulan bu hastaların tamamına yakını ise bu kilolarından da fazlasını bir yıldan kısa sürede geri alıyorlar. Oysa obezite cerrahisi hem her türlü diyetten daha güçlü bir etkiye sahip hem de bu etkisi uzun yıllar boyunca devam ediyor.

Obezite cerrahisi  metodları  hacim kısıtlayan yada hem hacim hem de emilim kısıtlayan olmak üzere ana olarak iki gruba ayrılmaktadır.

Ayarlanabilir Gastrik Bant (AGB) ve Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide-SG) ameliyatları sadece hacim kısıtlarlar.

Tek Anastomozlu Bypass ( Mini Gastrik Bypass), Gastrik Bypass (R-Y Gastrik Bypass), Biliopankreatik Diversiyon±Duodenal Switch (BPD±DS) Duodenojejunal Bypass±Sleeve Gastrektomi (DJB±SG) ameliyatları farklı derecelerde emilim bozuklukları ve hacim kısıtlamaları içeren kombine tip ameliyatlardır.  Bu ameliyatlardan sonra hastalarda yağ ve protein emiliminde bozukluk meydana gelir. Buna kısıtlama da denilebilir çünkü bu ameliyatların tamamı bu şekilde kalorili gıdaların emilimini kısıtlamak için yapılmaktadır. Ancak özellikle yağların emiliminin ileri düzeyde kısıtlanması hayati önem taşıyan vitamin ve minerallerin de emiliminin yetersizleşmesine yol açar. Bu hastalarda ciddi beslenme bozuklukları olabilir. Bu hastalar ömür boyu demir, vitamin B12, Folik asit, D vitamini ve çok çeşitli eser element ve mineral eksiklikleri yaşarlar. Düzenli olarak ve hiç aksatmadan bu ilaçlarını ömür boyu kullanmak zorunda kalırlar. Yapılan çalışmalar ve 10 yılı aşan takiplerde düzenli takip edilen hastalarda bile özellikle kemik erimeleri gibi komplikasyonların uzun dönemlerde ortaya çıkabildiği  görülmüştür.

 

İleal Transpozisyon ameliyatı bütün bu sayılan ameliyatlardan farklı bir ameliyattır. İleal Transpozisyon ameliyatının en büyük farkı vücutta emilim bozukluğu yapmamasıdır. İleal Transpozisyon ameliyatında yapılan sadece incebarsaklarda bir yerdeğiştirmedir. Özellikle morbid obezite tedavisi için uygulanan yöntemde, Tip 2 Diyabet tedavisi için uygulanan İleal Transpozisyon ameliyatındaki gibi, oniki parmak bağırsağı (duodenum) gıda mideden ayrılmaz. Bu durumda hastalara sadece 3-6 ay arasında günde bir tane vitamin tablet ve haftada iki  tane eritme kalsiyum tablet veriyoruz. 6 ay sonrasında hastanın bunlara da ihtiyacı kalmıyor.

 

İleal Transpozisyon ameliyatı morbid obezite tedavisi için uygulanan bilinen tüm yöntemlerden daha etkin kilo kaybı sağlar ve hastalar bunun karşılığında ömür boyu vitamin eksikliği riski ile karşı karşıya kalmazlar. Hem etki gücünün yüksekliği hem de ameliyat sonrası hayat kalitesinin yüksekliği ile İleal Transpozisyon ameliyatı morbid obezite tedavisi için uygulanan en seçkin ve konforlu tedavi seçeneğidir.

 

Obezite Cerrahisi olarak İleal Transpozisyon ve İki Basamaklı Tedavi

İleal Transpozisyon iki şekilde uygulanabilir:

  1. Duodeno-İleal Transpozisyon (DIT)
  2. Jejuno-İleal Transpozisyon (JIT)

 

Duodenuma yapılan ilk tip (DIT), metabolik etkinlik açısından daha güçlüdür. Çünkü burada mide ile ince bağırsağın bağlantısı kesilir. Jejunuma yapılan ileal traspozisyon’da (JIT) ise, duodenuma hiç dokunulmaz.

 

  1. İlk Basamak Laparoskopik Sleeve Gastrektomi
Şekil 1 İlk Basamak: Sleeve Gastrektomi
Şekil 1 İlk Basamak: Sleeve Gastrektomi

İleal Transpoziyon ameliyatını 50 kg/m2 üzerinde olan hastalara yapmak teknik olarak çok güçtür. Çünkü karın içi yağlanma arttıkça, organ yağlanmaları ve hacimleri de artmaktadır. Yüksek vücut kitle indekslerinde karın içinde alan daraldığı için bu ameliyatları tek seansda ve makul bir anestezi süresinde uygulamak çok zordur. Bu nedenle BMI > 50 kg/m2 üzerinde olan hastalarımızda ilk basamak olarak sadece Laparoskopik Sleeve Gastrektomi ameliyatını yaparız. Bu ameliyat süper obezlerde bile 2 saatin altında rahatlıkla yapılır. Hastaların anestezi süreleri kısalır. Riskleri azalır. Hastaların hastanede ve yoğun bakımda kalış süresi kısalır.

İki Basamaklı İleal Transpozisyon Uygulaması Avantajları:

  • Anestezi Süresi Kısalır. Uzamış ameliyatta hem kalp pompası hem de aşırı yağlı olan karaciğerin filtrelemesi yorulur. Anestezi gazları kalbi yavaşlatabilir ve çalışmasını engeller. Ayrıca kapasitesi sınırlı karaciğer zarar görebilir. Kısa ve hızlı ameliyat bu sorunları ortadan kaldırır. Ameliyat sonrası yoğun bakımda kalma süresi kısalır.
  • Aşırı karaciğer yağlanmasına bağlı sorunlar ortadan kalkar. Çok yüksek vücut kitle indeksi olan hastaların karaciğerlerinde aşırı yağlanmaya bağlı bozukluklar görülür. Bu yağlanma ilerlediğinde, karaciğerin filtre görevini yapmasına engel olur. Kontrol altına alınmayan ve tedavi ile ortadan kaldırılmayan karaciğer yağlanması karaciğer sirozundan ölümlere neden olur. Hızlı bir sleeve gastrektomi ile karın içi yağlanmanız ile birlikte, karaciğer yağlanmanız da düzelir. Karaciğer anestezi gazlarından ikinci ameliyatta daha az etkilenir.
  • Kalp Pompa gücü artar. Hızlı bir sleeve gastrektomi ile verilecek fazla kilolar, kalıcı ameliyat öncesinde hastamızın kalp fonksiyonlarının düzelmesine katkıda bulunur. Tamamlayıcı İleal Transpoziyon ameliyatını yaparken çok daha rahat bir anestezi olanağı sağlanır.

 

  1. İkinci Basamak: Tamamlayıcı İleal Transpozisyon

Sleeve Gastrektomi sonrasında aşırı kilolarını kaybeden hastanın BMI değeri 40 kg/m2 altına kadar iner. Bu aşamada, kilo kaybının kalıcı olması ve uzun dönemli metabolik kontrolün tesisi için Tamamlayıcı İleal Transpozisyon ameliyatı eklenir. Bu aşamada hasta artık super obez olmadığından, karın içi boşluk artmıştır. Karın içi boşluğun artmasında ki en büyük etken karaciğerin yağlanmasının ortadan kaldırılması, karaciğer hacminin küçülmesidir. İkinci önemli katkı da ince bağırsak ve kalın bağırsakları saran yağlı dokuların çözülmesi ve ortadan kalkmasıdır. Bu şekilde yağlanma ortadan kalkınca, hem karın içi boşluk artar hem de ince bağırsaklarla  daha rahat çalışılır.

 

Şeker Hastalığı (Tip 2 Diyabet) nedeniyle yapılan İleal Transpozisyon ameliyatlarının büyük çoğunluğu zayıf yada hafif kilolu kişilere yapılmaktadır. Bu nedenden dolayı daha rahat ve kolay uygulanabilmektedir. Oysa süper obez hastalarda aynı kolaylığı bulmak olanaksızdır. İşte bu yüzden bu hastalara “staged surgery” yani kademeli ameliyat uygularız. Bu hastaların tek seansda kalıcı çözüm ısrarı ile, emilim kısıtlamasına ve ömür boyu ilaç bağımlılığına bırakılmalarını engellemiş olur.

 

Kademeli Ameliyatlarda Sleeve Gastrektomi’nin Önemi

Kalıcı kilo kaybı ve metabolik hastalıkların kontrolü için uygulanan cerrahi tekniklerin tamamı az yada çok emilim bozukluğu yapmak üzere tasarlanmışlardır. Bunun tek istisnası İleal Transpozisyon ameliyatıdır. İleal Transpozisyon ile beraber, Biliopankreatik Diversiyon-Duodenal Switch (BPD/DS) ve Duodenojejunal Bypass-Sleeve Gastrektomi (DJB/SG) ameliyatlarının en önemli ortak noktaları midenin tüpleştirilmesidir (sleeve gastrektomi). Üç ameliyatında ilk basamağı sleeve gastrektomidir. Üç ameliyatta da pilor kası korunur ve duodenum mideden ayrılır.

Diğer obezite cerrahisi yöntemlerinde pilor kası korunmaz yada devre dışı bırakılır. Bunlar Mini Gastrik Bypass, Roux-en-Y Gastrik Bypass ve Biliopankreatik Diversiyon (Scopinaro) ameliyatlarıdır. Bu ameliyatların sonrasında düzeltme ameliyatları çok zor olabilmektedir.

Oysa Sleeve Gastrektomi ilk seçenek olarak yapıldığında çok güçlü avantajlara sahiptir.

  • Çok etkili kilo kaybı sağlar.
  • Kilo kayıplarını uzun yıllar korur.
  • Emilim bozukluğu yapmaz. Ömür boyu vitamin ve mineral kullanmak zorunluluğu yaratmaz.
  • Yıllar sonra kilo alımları olsa bile pilor koruyucu ameliyatlardan herhangi birine rahatlıkla çevrilebilir.
  • Sleeve gastrektomi sonrası kilo alımları, mide poşunun büyümesine bağlıdır. Bu hastalarda tekrar sleeve gastrektomi yapılabilir. Yada üzerine çift kat pilikasyon yapılabilinir. Bu işlemde midenin büyüyen kısmı kendi üzerine katlanarak dikilir. Mide tüpü kısa bir işlemle tekrar daraltılmış olur.
  • Sleeve Gastrektomi Sonrası Genişleyen Mide Poşuna Bağlı Kilo Alımlarında:
    • Gastrik Pilikasyon (Mide Katlama)
    • Tamamlayıcı Sleeve Gastrektomi
    • Duodenojejunal Bypass
    • Biliopankreatik Diversiyon/Duodenal Switch
    • Duodenoileal Transpozisyon

uygulanabilir.

 

Bu avantajları ile sleeve gastrektomi çok önemli bir ameliyat seçeneğidir. Tek uzun dönem komplikasyonu kilo alımlarıdır. Sleeve gastrektomi sonrası kilo alımları başladığında yapılacak bir İleal Transpozisyon, kilo kaybını korur ve sabit hale getirir.

 

Kilo alan sleeve gastrektomili hastaların altın standart tedavisi İleal Transpozisyon olacaktır. Çünkü İleal Transpozisyon, hiçbir cerrahide olmayan şekilde güçlü metabolik kontrol etkisine sahiptir ve bunun karşılığında emilim bozukluğu yapmaz.